PETAL
Programme d’Education Thérapeutique visant à l’amélioration de la qualité de vie des Aidants et des patients Laryngectomisés
La laryngectomie totale : Intervention chirurgicale
Les différents types de laryngectomie
La laryngectomie totale (LT) est une intervention chirurgicale visant à pratiquer l’exérèse définitive de la totalité du larynx. En fonction de l’origine du cancer et de son extension locale, l’exérèse des régions anatomiques contiguës peut être pratiqué dans le même temps opératoire :
– Atteinte isolée du larynx : laryngectomie totale ♦
– Atteinte de l’hypopharynx : pharyngo-laryngectomie totale ♦♦
– Atteinte de l’oropharynx : oro-pharyngo-laryngectomie totale ♦♦♦
– Atteinte de la bouche oesophagienne : pharyngo-laryngectomie totale circulaire ♦♦♦
– Atteinte de la base de langue : subglosso-pharyngo-laryngectomie totale ♦♦♦
Pré-requis à la chirurgie
La laryngectomie totale, quelle que soit l’indication, ne s’effectue que chez un patient capable de supporter une chirurgie longue, allant de 4 à 8h, selon le geste ganglionnaire associé et le type de reconstruction. Elle nécessite donc une évaluation anesthésique soigneuse, souvent complété par un bilan cardio-pulmonaire. Les patients présentant de lourdes comorbidités ne leur permettant pas de supporter la chirurgie sont donc habituellement récusés et orientés vers un traitement par radiothérapie et chimiothérapie.
Quel que soit le type de laryngectomie total, l’intervention est à l’origine de changements anatomiques importants, venant impacter des fonctions majeures : la respiration, la déglutition et la phonation. L’acceptation de cette nouvelle conformation anatomique nécessite un état neurologique permettant une compréhension des changements et des capacités d’adaptation importantes. Les patients présentant des démences d’origines dégénératives ou toxiques sont donc habituellement récusés.
Dans le cadre des indications tumorales, la laryngectomie totale ne s’effectue que chez des patients indemnes de métastase, et présentant une tumeur extirpable chirurgicalement. Les éléments rendant une tumeur inextirpable chirurgicalement sont principalement un envahissement de l’axe carotidien (avec une circonférence supérieur à 180°) et un envahissement du plan pré vertébral.
Enfin, la dernière et la plus importante des conditions est l’accord du patient, qui n’est pas systématiquement et facilement obtenu, compte tenu du caractère mutilant de l’intervention. Ainsi, une consultation d’annonce doit être réalisé, avec un temps dédié à l’explication des bénéfices, des risques et des conséquences de la chirurgie. A l’issue de cette consultation, les membres de l’équipe s’assurent que le patient a compris la chirurgie et l’accepte.
Tous ces éléments, ajoutés au caractère tumoral de la maladie, rendent la décision de laryngectomie totale difficile. Cette dernière ne peut donc qu’être prise dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.
Préparation et installation du patient :
– Le patient est installé en décubitus dorsal, sous anesthésie générale, avec une intubation orotrachéale,
– Pose d’une sonde urinaire, d’une sonde thermique et d’un cathéter de monitoring de la pression artérielle, compte tenu de la durée d’intervention,
– Mise en place d’un billot sous les épaules du patient afin d’obtenir une hyper-extension cervicale.
Incision
– Une incision en U (dite bi-mastoïdienne) descendant jusqu’à un centimètre au dessus du creux sus-sternal est réalisée. Cette incision permettra une bonne exposition du larynx, et la réalisation d’un évidement ganglionnaire,
– Le lambeau musculo-cutané antérieur (comprenant le muscle platysma) est relevé,
– Le tissu cellulo-aponévrotique superficiel constituant le secteur ganglionnaire cervical VI est enlevé et envoyé en histologie pour analyse, afin de permettre une bonne exposition des muscles sous hyoïdiens.
Préparation du larynx :
– Les muscles sous hyoïdiens sont disséqués et conservés si non envahis,
– Recherche des veines jugulaires internes et repérage des axes vasculaires jugulo-carotidiens,
– On bascule le larynx latéralement. On recherche le pédicule laryngé supérieur qui est lié puis sectionné. Dissection de la face latéral du larynx, qui est séparé de l’axe carotidiens jusqu’au plan pré-vertébral,
– Même geste du coté opposé,
– Une isthmotomie thyroïdienne est faite (en cas de non envahissement de la glande) pour permettre d’aborder la trachée. Les lobes sont réclinés latéralement,
– Section des muscles constricteurs moyens et inférieurs du pharynx, en longeant le bord postérieur du cartilage thyroïde jusqu’à la grande corne,
– Dissection des sinus piriformes sous les ailes thyroïdiennes s’ils ne sont pas envahis,
– Dissection de l’os hyoïde et séparation des muscles de la base de langue, exposition des grandes cornes de celui ci.
Exérèse :
– Réalisation d’une trachéotomie, généralement entre les 3ème et 4ème anneaux, mais adapté à l’extension sous-glottique,
– Ouverture du larynx dans la vallécule épligottique au dessus de l’os hyoïde permettant d’emporter la loge hyo-thyro-epligottique (HTE),
– Poursuite de l’exérèse de haut en bas,
– L’épiglotte est saisie dans une pince est tracté en avant, la lésion est alors exposé,
– Exérèse carcinologique à la carte, tentant de conserver le maximum de muqueuse hypo-pharyngé afin de faciliter la fermeture,
– Section de la muqueuse des sinus piriformes,
– Dissection du plan inter trachéo-oesophagien et section de la muqueuse de la région rétro-crico-aryténoïdenne,
– Finalisation de l’exérèse en complétant l’incision trachéale,
– Envoie de la pièce en histologie pour examen des limites d’exérèses,
– Réalisation des curages ganglionnaires.
Fermeture :
– Réalisation de la trachéostomie,
– En fonction de la localisation de la tumeur et du type d’intervention réalisé (laryngectomie totale, pharyngo-laryngectomie totale, pharyngo-laryngectomie totale circulaire), la fermeture va d’une simple suture en T de la muqueuse pharyngée à une reconstruction complexe avec lambeau musculo-cutané de grand pectoral,
– En fonction des souhaits du patient et du contexte (irradiation préalable ou non), réalisation d’une fistule oeso-trachéale et mise en place d’une prothèse phonatoire.
